Prescription médicale de transport

la personne bénéficiaire du transport et l'assuré(e)

• Personne bénéficiaire du transport (les nom et prénom du bénéficiaire sont à compléter obligatoirement par le prescripteur)

nom et prénom

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d’usage (facultatif et s’il y a lieu))

numéro d’immatriculation

date de naissance

nom et n° du centre de paiement ou de la section mutualiste (pour les salariés) ou nom et n° de l'organisme conventionné (pour les non salariés)

adresse

la prescription médicale

❶ Dans quelle situation permettant la prise en charge du transport se trouve votre patient ? (plusieurs choix possibles)

Quelles sont les situations qui permettent la prise en charge des frais de transport ?

Pour être remboursé, le transport doit, sauf particularité du transport en ambulance répondre à au moins l’une des situations suivantes :
● le transport est lié à l’état de santé de votre patient qui nécessite une hospitalisation (complète, partielle, ambulatoire). Les séances de chimiothérapie, de radiothérapie ou d’hémodialyse sont assimilées à une hospitalisation,
● le transport est lié aux traitements ou examens prescrits au titre de l’ALD dont souffre votre patient qui présente, par ailleurs, une déficience ou une incapacité définie par le référentiel de prescription des transports,
● le transport est en lien avec un accident du travail ou une maladie professionnelle dont a été victime ou souffre votre patient.
Le transport pour se rendre chez un fournisseur agréé d’appareillage, pour répondre à une convocation du contrôle médical ou à la convocation d’un médecin expert ou pour se rendre à la consultation d’un expert est également pris en charge.
Dans ce cas, la convocation vaut prescription.

- entrée ou sortie d'hospitalisation (complète, partielle ou ambulatoire), y compris séances de chimiothérapie, radiothérapie et hémodialyse
- transport en lien avec une affection de longue durée avec déficience ou incapacité - ALD exonérante ALD non exonérante
- transport lié à un accident de travail ou une maladie professionnelle date de l’AT/MP

❷ Quel mode de transport prescrivez-vous au regard de l’état de santé et d’autonomie de votre patient ?

-	transport en ambulance justifié par la nécessité (cochez la(les) case(s) correspondante(s)) : d’être en position allongée ou semi-assised’une surveillance par une personne qualifiéed’administration d’oxygène d’un brancardage ou d’un portaged’une asepsie rigoureuse

-	transport assis professionnalisé (VSL, taxi conventionné)
	L’état du patient n’est pas compatible avec un transport partagé, cochez la case
	Un transport pour le patient à mobilité réduite dans son fauteuil roulant est adapté, cochez la case

moyen de transport individuel Vous lui prescrivez un moyen de transport individuel (son véhicule personnel, par exemple) ou les transports en commun terrestres s’il peut se déplacer par ses propres moyens.
Si l’état de santé du patient nécessite l’assistance d’un tiers ou si le patient a moins de 16 ans, les frais de transports en commun exposés par la personne accompagnante peuvent être pris en charge.

Vous lui prescrivez un moyen de transport individuel (son véhicule personnel, par exemple) ou les transports en commun terrestres s’il peut se déplacer par ses propres moyens.
Si l’état de santé du patient nécessite l’assistance d’un tiers ou si le patient a moins de 16 ans, les frais de transports en commun exposés par la personne accompagnante peuvent être pris en charge.

si l’état de santé du patient nécessite une personne accompagnante, cochez la case

transport en commun terrestre

• Quel trajet doit effectuer le patient ?

(précisez l’adresse du lieu de départ et du lieu d’arrivée, si hors domicile, ainsi que le nom de la structure de soins)

départ - domicile - autre lieu : - structure de soins :	arrivée - domicile - autre lieu : - structure de soins :
transport aller-retour ❸ nombre de transports itératifs

❹ Urgence :appel du SAMU-centre 15 Urgence (appel du SAMU-centre 15...)

la prescription peut être remplie a posteriori par un médecin ou un chirurgien-dentiste de la structure de soins dans laquelle le patient s’est rendu.

Urgence (appel du SAMU-centre 15...)

la prescription peut être remplie a posteriori par un médecin ou un chirurgien-dentiste de la structure de soins dans laquelle le patient s’est rendu.

ou autres(précisez):

❺ Eléments d’ordre médical (précisez la nature de l'examen ou des soins justifiant le déplacement) et commentaires éventuels Eléments d’ordre médical

Dans cette rubrique, vous détaillez à l’attention du médecin conseil les motifs médicaux à l’origine de la prescription de transport (nature de l’examen ou des soins justifiant le déplacement).
C’est dans cette rubrique que vous indiquez l’orientation dans un centre de référence dédié à la prise en charge des maladies rares.

Eléments d’ordre médical

Dans cette rubrique, vous détaillez à l’attention du médecin conseil les motifs médicaux à l’origine de la prescription de transport (nature de l’examen ou des soins justifiant le déplacement).
C’est dans cette rubrique que vous indiquez l’orientation dans un centre de référence dédié à la prise en charge des maladies rares.

- transport vers un centre de référence dédié à la prise en charge des maladies rares

❻ Cas particuliers d’exonération du ticket modérateur

Cas particuliers d’exonération du ticket modérateur

Vous devez cocher la case "oui" dans les cas suivants :
- si un acte réalisé lors de l’hospitalisation a un coefficient égal ou supérieur à K60 ou un tarif égal ou supérieur à 120 euros,
- s’il s’agit d’un transfert en lien direct et consécutif avec une première hospitalisation exonérée du ticket modérateur en raison d’un K60 ou d’un tarif égal à 120 euros,
- pour les transports en urgence en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectuée un acte coûteux ou en cas d'hospitalisation consécutive à une hospitalisation au cours de laquelle est effecutée un acte coûteux et en lien direct avec elle,
- pour les transports entre l'établissement et le domicile en cas d'hospitalisation à domicile (HAD), si le transport est prescrit hors protocole HAD ou pour des séances de radiothérapie en structure libérale ou en centre de santé,
- si le transport est lié à l'hospitalisation d'un nouveau-né de moins de trente jours.

ouinon

• Ce transport est-il lié à des soins dispensés au titre d'une pension militaire d'invalidité ? oui non

(article L.115 du Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre)

Identification du prescripteur et de la structure dans laquelle il exerce

Dr RPPS	Établissement FINESS
	Date