[L’]outil, intitulé REMEDI[e]S, pour « Révision des prescriptions médicamenteuses potentiellement inapproprié[e]s chez les seniors », vise à détecter les prescriptions potentiellement inappropriées (PPI) chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus et polypathologiques, en France.
L’approche nouvelle est la combinaison de critères implicites et des critères explicites sur les prescriptions inappropriées, soumise à un panel d’experts multidisciplinaires par méthode Delphi.
L’outil REMEDI[e]S comporte un algorithme en 7 étapes (critères implicites) qui abordent successivement la surprescription, la sous-prescription et le mésusage, combinés à chaque étape à 104 critères explicites divisés en 6 tableaux.
L’outil REMEDI[e]S pour aider à optimiser les prescriptions médicamenteuses chez les personnes âgées : conception, contenu et utilisation. Marie-Laure LAROCHE. Rev Geriatr 2023 ; 48 (7) 357-384.

• Indication valide si NON => Interrompre le médicament
• Duplication médicamenteuse si OUI => Considérer un arrêt
  Tableau 1 (D) : Liste de duplications médicamenteuses inappropriées en raison de potentielles conséquences cliniques graves et sans bénéfice supplémentaire attendu chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques.
  Cardiologie
  D-1

  Utilisation concomitante de 2 et plus diurétiques dans l’hypertension artérielle

  Majoration du risque d’insuffisance rénale fonctionnelle et de troubles hydroélectrolytiques graves (dysnatrémies, dyskaliémies).

  Ne pas associer ; vérifier l’observance.

  bendroflumethiazide,hydroflumethiazide,hydrochlorothiazide,chlorothiazide,polythiazide,trichlormethiazide,cyclopenthiazide,methyclothiazide,cyclothiazide,mebutizide,quinethazone,clopamide,chlortalidone,mefruside,clofenamide,metolazone,meticrane,xipamide,indapamide,clorexolone,fenquizone,cicletanine,furosemide,bumetanide,piretanide,torasemide,spironolactone,canrenoate,canrenone,eplerenone,amiloride,triamterene
  D-2

  Utilisation concomitante de 2 et plus inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (≥ 2 IEC, ≥ 2 ARA II, IEC/ARA II).

  Risque d’insuffisance rénale et d’hyperkaliémie, d’hypotension et de syncopes, sans effet bénéfique prouvé sur la réduction de la mortalité cardiovasculaire.

  Ne pas associer ; vérifier l’observance.
  La monothérapie est la règle (soit un IEC, soit un ARA II en fonction du terrain clinique du patient).

  losartan,eprosartan,valsartan,irbesartan,tosartan,candesartan,telmisartan,olmesartan,captopril,enalapril,lisinopril,perindopril,ramipril,quinapril,benazepril,cilazapril,fosinopril,trandolapril,spirapril,delapril,moexipril,temocapril,zofenopril,imidapril
  D-3

  Utilisation concomitante de 4 et plus antihypertenseurs

  Risque de troubles hydroélectrolytiques et d’insuffisance rénale fonctionnelle.
  Majoration du risque d’hypotension orthostatique et de chutes.

  Ne pas associer ; vérifier l’observance.
  Contrôler la tension artérielle sur le nycthémère (par exemple : MAPA), évaluer l’absence d’existence d’une cause secondaire d’hypertension artérielle (par exemple : syndrome d’apnée obstructive du sommeil) et réévaluer l’application des conseils hygiénodiététiques.
  Proposer une monothérapie à dose optimisée ou à majorer sans dépasser 3 antihypertenseurs maximum [Cf. critère O-2].

  bendroflumethiazide,hydroflumethiazide,hydrochlorothiazide,chlorothiazide,polythiazide,trichlormethiazide,cyclopenthiazide,methyclothiazide,cyclothiazide,mebutizide,quinethazone,clopamide,chlortalidone,mefruside,clofenamide,metolazone,meticrane,xipamide,indapamide,clorexolone,fenquizone,cicletanine,furosemide,bumetanide,piretanide,torasemide,spironolactone,canrenoate,canrenone,eplerenone,amiloride,triamterene,captopril,enalapril,lisinopril,perindopril,ramipril,quinapril,benazepril,cilazapril,fosinopril,trandolapril,spirapril,delapril,moexipril,temocapril,zofenopril,imidapril,losartan,eprosartan,valsartan,irbesartan,tosartan,candesartan,telmisartan,olmesartan,practolol,metoprolol,atenolol,acebutolol,betaxolol,bevantolol,bisoprolol,celiprolol,esmolol,epanolol,nebivolol,talinolol,landiolol,carvedilol,prazosine,indoramine,trimazosine,doxazosine,urapidil,rescinnamine,reserpine,rauwolfia,deserpidine,methoserpidine,bietaserpine,methyldopa,clonidine,guanfacine,tolonidine,moxonidine,rilmenidine,diltiazem,verapamil,amlodipine,felodipine,isradipine,nicardipine,nifedipine,nimodipine,nisoldipine,nitrendipine,lacidipine,nilvadipine,manidipine,barnidipine,lercanidipine,cilnidipine,benidipine,clevidipine
  D-4

  Utilisation concomitante de 2 et plus antiagrégants plaquettaires

  Majoration du risque hémorragique.

  Ne pas associer ; vérifier l’observance.
  À l’exception de certaines situations particulières limitées dans le temps (par exemple : post-syndrome coronarien aigu, après la pose d’un stent, antécédents d’infarctus du myocarde et/ou sujets à haut risque athérothrombotique). Se reporter aux recommandations en vigueur.

  ditazole,cloricromene,picotamide,clopidogrel,ticlodipine,aspirine,acetylsalicylique,dipyridamole,carbasalate,epoprostenol,indobufen,iloprost,abciximab,aloxiprine,eptifibatide,tirofiban,triflusal,beraprost,trepostinil,prasugrel,cilostazol,ticagrelor,cangrelor,vorapaxar,selexipag
  Douleur
  D-5

  Utilisation concomitante de 2 et plus AINS (la liste des AINS est définie dans le critère CC-3)

  Majoration du risque d’ulcère et d’hémorragie digestive, d’insuffisance rénale fonctionnelle et d’hyperkaliémie, et du risque infectieux.

  Ne pas associer ; la monothérapie est la règle.
  Après reconsidération de l’indication et vérification des contre-indications : AINS à la plus petite dose efficace et la plus courte durée possible en dehors des situations à risque listées dans les critères CC-3, CC-7 et CC-11. Se reporter à ces critères pour adapter la prise en charge.
  Ne pas utiliser l’indométacine [Cf. critère B/R-24].

  aceclofenac,mefenamique,niflumique,tiaprofenique,alminoprofene,celecoxib,dexketoprofene,diclofenac,etodolac,etoricoxib,fenoprofene,flurbiprofene, ibuprofene,indometacine,ketoprofene,meloxicam,nabumeton,naproxene,parecoxib,piroxicam,sulindac,tenoxicam
  D-6

  Utilisation concomitante de 2 et plus antalgiques différents du même palier (hors association de deux formes galéniques d’une même molécule, par exemple : forme à libération prolongée et immédiate de morphine)

  Potentialisation des effets indésirables sans augmentation de l’efficacité.

  Ne pas associer ; vérifier l’observance.
  Neuro-psychiatrie
  D-7

  Utilisation concomitante de 2 et plus psychotropes de la même classe pharmacologique (≥ 2 benzodiazépines, ≥ 2 antidépresseurs, ≥ 2 antipsychotiques)

  Potentialisation des effets indésirables (troubles cognitifs, syndrome confusionnel, troubles de la vigilance, chutes) sans augmentation de l’efficacité.

  Ne pas associer ; vérifier l’observance.
  Réévaluation globale du traitement psychotrope et planification de l’arrêt des traitements dupliqués en prévention d’un syndrome de sevrage.

  zimeldine,fluoxetine,citalopram,paroxetine,sertraline,alaproclate,fluvoxamine,etoperidone,escitalopram,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,isocarboxazide,nialamide,phenelzine,tranylcypromine,iproniazide,iproclozide,moclobemide,toloxatone,duloxetine,milnacipran,venlafaxine,desvenlafaxine,mianserine,mirtazapine,bupropion,tianeptine,agomelatine,vortioxetine|bromazepam,chlordiazepoxide,clobazam,clorazepate,diazepam,loflazepate,nordazepam,prazepam,nitrazepam,clotiazepam,oxazepam,lorazepam,alprazolam,loprazolam,lormetazepam,estazolam|haloperidol,trifluperidol,melperone,moperone,pipamperone,bromperidol,benperidol,droperidol,fluanisone,oxypertine,molindone,sertindole,ziprasidone,flupentixol,clopenthixol,chlorprothixene,tiotixene,zuclopenthixol,loxapine,clozapine,olazanpine,quetiapine,asenapine,clotiapine,sulpiride,sultopride,tiapride,remoxipride,amisulpride,veralipride,levosulpiride,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,prothipendyl,risperidone,mosapramine,zotepine,aripiprazole,paliperidone,cariprazine

• Omissions de médicaments dans certaines conditions cliniques fréquentes si OUI => Débuter le traitement si applicable (hors contre-indications)
  Tableau 2 (O) : Liste d’omissions de médicaments ou d’associations médicamenteuses dans des conditions cliniques fréquentes à traiter ou à prévenir chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques.
  Omissions de médicaments pour des conditions cliniques à traiter/prévenir
  Cardiologie
  O-1

  Fibrillation atriale

  En cas de fibrillation atriale non valvulaire : mise en place d’un traitement anticoagulant oral après évaluation du risque de saignement HAS BLED ≤ 2 et du risque embolique CHA2DS2VASC ≥ 2 (pour les hommes)/CHA2DS2VASC ≥ 3 (pour les femmes). Au choix :
  • antivitamine K oral (warfarine) avec un INR cible : 2-3 ;
  • anticoagulant oral d’action directe (AOD) : anti-Xa ou antithrombine à posologie efficace et adaptée à la fonction rénale.
  En cas de fibrillation atriale valvulaire : traitement anticoagulant par antivitamine K oral (warfarine) toujours indiqué avec un INR cible en fonction du type de valve.
  En cas d’intolérance et/ou de contre-indications aux anticoagulants : aspirine à dose antiagrégante.
  Rappel : AOD contre-indiqué si clairance de la créatinine < 30 ml/min pour dabigatran et < 15 ml/min pour rivaroxaban/apixaban.

  Calcul du score HAS BLED

  • hypertension artérielle nonoui
  • dysfonction rénale (dialyse, greffe rénale ou créatininémie ≥ 200 μmol/L) nonoui
  • dysfonction hépatique (cirrhose ou bilirubine > 2N + ASAT/ALAT > 3N) nonoui
  • antécédent d’AVC, d’AIT ou d’un événement thrombo-embolique nonoui
  • antécédent d’hémorragie ou prédisposition (anémie, ulcère, néoplasie, coagulopathie, chutes répétées...) nonoui
  • INR labile nonoui
  • âge > 65 ans nonoui
  • alcool ≥ 8 unités par semaine nonoui
  • prise d’antiagrégant plaquettaire ou d’AINS nonoui

  0/9

  Masquer

  Calcul du score CHA₂DS₂VASc

  • dysfonction VG ou insuffisance cardiaque nonoui
  • hypertension artérielle nonoui
  • âge < 65 ans65-74 ans≥ 75 ans
  • dabète nonoui
  • antécédent d’AVC, d’AIT ou d’un événement thrombo-embolique nonoui
  • maladie vasculaire (artériopathie, coronaropathie...) nonoui
  • sexe féminin et âge > 65 ans nonoui

  0/9

  Masquer
  O-2

  HTA persistante (> 150/90 mmHg)

  En première intention : contrôler la tension artérielle sur le nycthémère (par exemple : MAPA), vérifier l’absence d’une cause secondaire d’hypertension artérielle (par exemple : syndrome d’apnée obstructive du sommeil), évaluation de l’observance aux médicaments antihypertenseurs si déjà introduits, et de l’application des conseils hygiénodiététiques.
  En seconde intention : proposer une monothérapie à dose optimisée ou à majorer sans dépasser 3 antihypertenseurs maximum avec un suivi régulier pour vérifier l’absence d’hypotension artérielle [cf. critère D-3].
  O-3

  Insuffisance cardiaque systolique chronique

  Traitement de base par IEC (ou ARA II si intolérance aux IEC) et bêtabloquants (bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol) en fonction du rapport bénéfice/risque et réponse clinique/biologique.
  En fonction des stades de l’insuffisance cardiaque et de l’évolution des symptômes, autres traitements possibles. Par exemple : ajout de diurétiques si signes congestifs, d’antialdostérones ou d’ARA II, mise en place d’un traitement par sacubitril/valsartan en cas d’insuffisance cardiaque insuffisamment contrôlée par IEC et/ou ARA II.
  Rappel : ne pas associer un IEC et un ARA II [cf. critère D2]. Association IEC et sacubitril/valsartan contre-indiquée (respecter un délai de 36 heures après l’arrêt de l’IEC en cas d’introduction).
  O-4

  Post-syndrome coronarien aigu en prévention secondaire

  Association optimale : antiagrégant plaquettaire (association aspirine/clopidogrel ou aspirine/ticagrélor) pendant 12 mois puis aspirine ou clopidogrel (si contre-indication à l’aspirine) en monothérapie, bêtabloquant, IEC (ou ARA II si intolérance) et statine.
  Réévaluation régulière avec un cardiologue
  O-5

  Syndrome coronaire chronique (angor stable)

  Association optimale : antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel si contre-indication à l’aspirine), bêtabloquant et/ou antagoniste calcique [sauf ceux du critère B/R-18] et/ou dérivés nitrés, statine.
  Réévaluation régulière avec un cardiologue.
  Endocrinologie
  O-6

  Diabète avec microalbuminurie

  Prescription d’un IEC ou d’un ARA II (si intolérance aux IEC ou en vue d’une néphroprotection) selon le rapport bénéfice/risque, la réponse clinique/biologique et le pronostic vital à 5 ans.
  Neuro-psychiatrie
  O-7

  Dépression majeure

  En 1re intention : IRS et IRSNA.
  En 2e intention : miansérine, mirtazapine.
  En 3e intention : après avis psychiatrique, antidépresseurs imipraminiques en cas de dépression sévère résistante.
  Ophtalmologie
  O-8

  Glaucome primaire à angle ouvert

  Traitement topique : analogues des prostaglandines (latanoprost, travoprost, bimatoprost), bêtabloquants (timolol), agonistes alpha-2 adrénergiques (brimonidine), inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (dorzolamide ou brinzolamide).
  Pneumologie
  O-9

  Bronchopneumopathie chronique obstructive

  En première intention : bêta-2 agonistes ou anticholinergiques inhalés de courte durée d’action; bêta-2 agonistes ou anticholinergiques inhalés de longue durée d’action si persistance de la dyspnée.
  En seconde intention : association corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs de longue durée d’action chez sujets avec BPCO modérée à sévère avec exacerbations fréquentes et symptômes significatifs.
  Rhumatologie
  O-10

  Ostéoporose confirmée (T-score ≤ -2,5) et/ou antécédents de fractures par fragilité osseuse

  En prévention des fractures ostéoporotiques : supplémentation en calcium et vitamine D.
  En première intention, mise en place d’un traitement par inhibiteurs de la résorption osseuse (biphosphonates) avec bilan bucco-dentaire avant introduction et réévaluation du rapport bénéfice/risque après ≥ 5 ans d’utilisation, ou
  En 2e intention par modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux œstrogènes (raloxifène), inhibiteurs de la résorption osseuse (dénosumab), ou anabolisants osseux (tériparatide si antécédents d’au moins deux fractures vertébrales) avec une durée totale maximale de traitement de 24 mois.
  Vaccins
  O-11

  Grippe

  Vaccination recommandée pour toutes les personnes de 65 ans et plus (dose saisonnière).
  O-12

  Pneumocoque

  Fortement recommandée pour les personnes âgées vivant en institution et personnes âgées de plus de 65 ans à risque de présenter des infections invasives à pneumocoque (immunodéprimées ou maladies sous-jacentes).
  Se reporter au schéma du calendrier vaccinal en vigueur.
  O-13

  Zona

  Vaccination recommandée chez les adultes âgés de 65 à 74 ans.
  Se reporter au schéma du calendrier vaccinal en vigueur.
  Omissions d’associations médicamenteuses en prévention d’effets indésirables dans certaines conditions cliniques
  Douleur
  O-14

  Traitement par opioïdes

  En prévention de la constipation induite par les opioïdes chez les personnes à risque : hydratation correcte, fibres alimentaires et co-prescription de laxatifs osmotiques (en première intention) [cf. critères B/R-32 et B/R-33].

  morphine,opium,hydromorphone,nicomorphine,oxycodone,dihydrocodeine,diamorphine,papaveretum,codeine,pethidine,fentanyl,tramadol,methadone,buprenorphine,nalbuphine,tapentadol
  Rhumatologie
  O-15

  Traitement par corticothérapie systémique (> 3 mois consécutifs, à une posologie ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone)

  En prévention d’une ostéoporose cortico-induite : association à la corticothérapie d’une supplémentation en calcium et vitamine D.

  betamethasone,dexamethasone,fluocortolone,methylprednisolone,paramethasone,prednisolone,prednisone,triamcinolone,hydrocortisone,cortisone,prednylidene,rimexolone,deflazacort,cloprednol,meprednisone,cortivazol
  O-16

  Traitement hebdomadaire par méthotrexate

  En prévention des effets indésirables gastro-intestinaux, hépatiques et hématologiques du méthotrexate : supplémentation en acide folinique recommandée (dose ≥ 5 mg/semaine) lors d’un traitement par méthotrexate (même à faible dose).
  L’acide folinique ne doit pas être pris le jour de l’administration hebdomadaire de méthotrexate.

  methotrexate

• Rapport bénéfices/risques défavorable et/ou une efficacité discutable si OUI => Considérer les alternatives thérapeutiques
  Tableau 3 (B/R) : Liste de médicaments potentiellement inappropriés (rapport bénéfice-risque défavorable et/ou efficacité discutable) chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques.
  Médicaments avec des propriétés anticholinergiques
  Allergologie
  B/R-1

  Antihistaminiques de première génération : Chlorphéniramine, Cyproheptadine, Dexchlorphéniramine, Diphenhydramine, Hydroxyzine, Méquitazine, Phéniramine, Prométhazine, Triprolidine...

  Effets anticholinergiques.

  En première intention, privilégier un traitement par solution saline intranasale.
  Si traitement pharmacologique nécessaire, choisir un antihistaminique sans ou avec faibles propriétés anticholinergiques : levocétirizine, cétirizine, desloratadine, loratadine, féxofénadine, mizolastine, bilastine, ébastine, rupatadine.

  bromazine,diphenhydramine,clemastine,chlorphenoxamine,diphenylpyraline,carbinoxamine,doxylamine,chlorpheniramine,cyproheptadine,brompheniramine,dexchlorpheniramine,dimetindene,chlorphenamine,pheniramine,dexbrompheniramine,talastine,mepyramine,histapyrrodine,chloropyramine,tripelennamine,methapyrilene,thonzylamine,alimemazine,promethazine,mequitazine,oxomemazine,isothipendyl,hydroxyzine,triprolidine
  Cardiologie
  B/R-2

  Antiarythmiques classe IA : Disopyramide, Hydroquinidine...

  Effets anticholinergiques avec risque de majoration des troubles de la conduction.
  Risque d’insuffisance cardiaque avec le disopyramide.

  Privilégier un autre antiarythmique sans propriétés anticholinergiques (par exemple : sotalol, amiodarone) en concertation avec un cardiologue.

  quinidine,procainamide,disopyramide,hydroquinidine,spartei,ajmalinene,prajmalium,lorajmine
  Douleur
  B/R-3

  Antalgique de palier I : Néfopam

  Effets anticholinergiques et autres effets indésirables à type de nausées et convulsions.

  Non indiqué en traitement symptomatique de la douleur chronique.
  Privilégier le paracétamol comme antalgique de palier I ou un antalgique de palier II en cas d’inefficacité du paracétamol [cf. alternatives du critère CC-3].

  nefopam
  Hépato-gastroentérologie
  B/R-4

  Antiémétiques (hors utilisation en soins palliatifs et postchimiothérapie) : Dimenhydrinate, Diphenhydramine, Méclozine, Métopimazine, Scopolamine (voie transdermique)

  Effets anticholinergiques.

  Si traitement pharmacologique nécessaire : dompéridone (< 30 mg/jour) si absence de contre-indication. Traitement limité à 7 jours.

  dimenhydrinate,diphenhydramine,meclozine,metopimazine
  B/R-5

  Antispasmodiques gastrointestinaux : Chlordiazépoxide-clidinium, Sulfate d’atropine (voie injectable), Scopolamine (voie injectable) (hors utilisation en soins palliatifs)

  Propriétés anticholinergiques et efficacité discutable.

  En première intention, privilégier des mesures hygiénodiététiques (consommation de fibres sans excès, réduction de la consommation d’aliments gras, limiter les boissons gazeuses, etc.).
  Si traitement pharmacologique nécessaire, privilégier des antispasmodiques gastro-intestinaux sans propriétés anticholinergiques : phloroglucinol, trimébutine, pinavérium.

  chlordiazepoxide
  Neuro-psychiatrie
  B/R-6

  Antidépresseurs imipraminiques : Amitriptyline, Clomipramine, Dosulépine, Doxépine, Imipramine, Maprotiline, Trimipramine...

  Effets anticholinergiques et risque de cardiotoxicité en cas de surdosage.
  Non recommandé en première intention pour la dépression.

  Privilégier en première intention : IRS ou IRSNA ; en seconde intention : miansérine, mirtazapine [cf. critère O-7].
  Débuter un traitement à dose faible et augmentation progressive de la dose jusqu’à la dose minimale efficace.
  Réévaluation du traitement au cours des 3 à 4 premières semaines et adaptation de la posologie si nécessaire en fonction de la réponse clinique.

  desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine
  B/R-7

  Antiparkinsoniens : Bipéridène, Trihexyphénidyle, Tropatépine

  Effets anticholinergiques.
  Risque majoré de troubles de la marche et de chutes.

  Privilégier en première intention d’autres antiparkinsoniens tels que les agonistes dopaminergiques.

  biperidene,trihexyphenidyle,tropatepine
  B/R-8

  Antipsychotiques phénothiaziniques : Chlorpromazine, Cyamémazine, Flupenthixol, Lévomépromazine, Pipotiazine, Pimozide, Propériciazine, Zuclopenthixol...

  Effets anticholinergiques avec majoration du risque de cardiotoxicité (allongement de l’intervalle QT), de troubles de la marche avec risque de chutes et traumatismes crâniens, d’accidents vasculaires cérébraux et de décès.

  Privilégier des antipsychotiques sans ou avec faibles propriétés anticholinergiques (par exemple : rispéridone, olanzapine, tiapride en fonction de l’indication).

  chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine
  B/R-9

  Antivertigineux : Méclozine

  Effets anticholinergiques.

  Absence d’alternatives médicamenteuses avec efficacité démontrée pour le traitement des vertiges.

  meclozine
  B/R-10

  Anxiolytiques : Chlordiazépoxide-clidinium, Hydroxyzine

  Effets anticholinergiques et risque d’allongement de l’intervalle QT avec l’hydroxyzine.

  Privilégier alternatives non pharmacologiques (approches comportementales et/ou thérapie cognitivocomportementale).
  En cas de nécessité d’une approche pharmacologique, privilégier :
  • pour une anxiété chronique (évoluant depuis au moins 6 mois) : un traitement de fond par antidépresseurs (IRS, IRSNA) ;
  • pour des épisodes anxieux aigus : les benzodiazépines ou molécules apparentées à demi-vie courte ou intermédiaire parmi les molécules suivantes à visée anxiolytique (demivie par ordre croissant) : clotiazépam, oxazépam, lorazépam, alprazolam. Se reporter aux critères DO-4 et DU-1 pour la dose et la durée de traitement.

  chlordiazepoxide,hydroxyzine
  B/R-11

  Hypnotiques : Alimémazine, Doxylamine, Prométhazine

  Effets anticholinergiques.

  Privilégier alternatives non pharmacologiques (approches comportementales et/ou thérapie cognitivocomportementale).
  En cas de nécessité d’une approche pharmacologique, privilégier :
  • en première intention la mélatonine;
  • en deuxième intention les benzodiazépines ou molécules apparentées à demi-vie courte ou intermédiaire parmi les molécules suivantes à visée hypnotique (demi-vie par ordre croissant) : zolpidem, zopiclone, loprazolam, lormétazépam, estazolam. Se reporter aux critères DO-4 et DU-2 pour la dose et la durée de traitement.

  alimemazine,doxylamine,promethazine
  Pneumologie
  B/R-12

  Antitussifs : Oxomémazine, Piméthixène, Prométhazine

  Effets anticholinergiques et efficacité discutable.

  En première intention, rechercher et traiter la cause de la toux (par exemple : toux sous IEC/ARA II, toux infectieuse, etc.).
  Si traitement pharmacologique nécessaire, privilégier des antitussifs sans propriétés anticholinergiques et non opiacés (hélicidine, oxéladine, pentoxyvérine).
  Rappel : les antitussifs sont contre-indiqués en cas de toux productive.

  oxomemazine,pimethixene,promethazine
  Urologie
  B/R-13

  Antispasmodiques urinaires : Fesotérodine, Oxybutynine, Solifénacine, Toltérodine

  Effets anticholinergiques.

  Privilégier un médicament :
  • sans propriétés anticholinergiques : mirabégron;
  • avec faibles propriétés anticholinergiques : flavoxate uniquement chez la femme;
  • avec moins d’effets anticholinergiques centraux (passage moindre de la barrière hématoencéphalique) : trospium.

  fesoterodine,oxybutynine,solifenacine,tolterodine
  Autres médicaments
  Cardiologie
  B/R-14

  Antiangoreux : Nicorandil

  Risque d’ulcérations cutanéomuqueuses. Risque majoré d’hypotension en cas d’associations avec d’autres antihypertenseurs.

  Non recommandé en première intention dans le traitement symptomatique de l’angor stable.
  Privilégier en première intention : bêtabloquants et/ou inhibiteurs calciques (sauf inhibiteurs calciques du critère B/R-17); en seconde intention : dérivés nitrés LP.

  nicorandil
  B/R-15

  Antihypertenseurs d’action centrale : Clonidine, Méthyldopa, Moxonidine, Rilménidine...

  Risque majoré d’hypotension orthostatique, bradycardie, syncope et chutes. Risque de sédation, syndrome dépressif et constipation.

  Non recommandé en première intention dans le traitement de l’hypertension artérielle.
  Privilégier les autres classes d’antihypertenseurs sauf alpha-1 bloquants [cf. critère B/R-16] et inhibiteurs calciques à libération immédiate [cf. critère B/R-17].

  rescinnamine,reserpine,rauwolfia,deserpidine,methoserpidine,bietaserpine,methyldopa,clonidine,guanfacine,tolonidine,moxonidine,rilmenidine
  B/R-16

  Antihypertenseurs d’action périphérique (alpha-1 bloquants) : Doxazosine, Prazosine, Urapidil...

  Risque majoré d’hypotension orthostatique et de chutes, vertiges, troubles du sommeil et incontinence urinaire.

  Non recommandé en première intention dans le traitement de l’hypertension artérielle.
  Privilégier les autres classes d’antihypertenseurs sauf les antihypertenseurs d’action centrale [cf. critère B/R-15] et inhibiteurs calciques à libération immédiate [cf. critère B/R-17].

  prazosine,indoramine,trimazosine,doxazosine,urapidil
  B/R-17

  Inhibiteurs calciques à libération immédiate : Nicardipine

  Risque majoré d’hypotension orthostatique et de tachycardie réflexe avec les formes à libération immédiate.
  Majoration du risque de complications cardio-vasculaires (ischémie myocardique).

  Privilégier la forme à libération prolongée de nicardipine ou d’autres inhibiteurs calciques (nifédipine, amlodipine, lercanidipine) ou d’autres classes d’antihypertenseurs (IEC, ARA II, diurétique thiazidique ou de l’anse, bêtabloquants) sauf antihypertenseurs d’action centrale et alpha-1 bloquants [cf. critères B/R-15 et B/R-16].

  nicardipine
  B/R-18

  Statines en prévention primaire des événements cardio-vasculaires

  Absence de preuve formelle de l’efficacité des statines sur la réduction de la mortalité toutes causes chez les sujets âgés > 75 ans à faible risque cardio-vasculaire en prévention primaire.
  Effets indésirables musculosquelettiques (myalgies, myopathies, rhabdomyolyse), risque de diabète et d’atteintes hépatiques.

  Non recommandé en prévention primaire chez les personnes âgées > 75 ans à faible risque cardiovasculaire; abstention thérapeutique.
  Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire : mesures hygiénodiététiques (arrêt du tabac, activité physique, alimentation équilibrée sans régime restrictif, etc.), traitement antihypertenseur et/ou antidiabétique, etc.

  simvastatine,lovastatine,pravastatine,fluvastatine,atorvastatine,cerivastatine,rosuvastatine,pitavastatine
  B/R-19

  Antiagrégants plaquettaires en prévention primaire des événements cardio-vasculaires (à l’exclusion de la prévention des complications thrombo-emboliques de la fibrillation atriale si intolérance et/ou contre-indications aux anticoagulants, cf. critère O-1)
  Aspirine à dose antiagrégante (≤ 375 mg/jour)

  Majoration du risque hémorragique avec efficacité incertaine en prévention primaire des événements cardiovasculaires chez les personnes âgées ≥ 70 ans.

  Non recommandé chez les personnes âgées ≥ 70 ans en prévention primaire des événements cardio-vasculaires.
  Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire [cf. critères B/R-18].

  ditazole,cloricromene,picotamide,clopidogrel,ticlodipine,aspirine,acetylsalicylique,dipyridamole,carbasalate,epoprostenol,indobufen,iloprost,abciximab,aloxiprine,eptifibatide,tirofiban,triflusal,beraprost,trepostinil,prasugrel,cilostazol,ticagrelor,cangrelor,vorapaxar,selexipag
  B/R-20

  Antiagrégants plaquettaires : Dipyridamole (exclusion de la voie injectable pour exploration fonctionnelle cardio-vasculaire)

  Risque de vasodilatation et d’hypotension orthostatique avec risque de chutes.

  Privilégier d’autres antiagrégants plaquettaires (sauf prasugrel [cf. critère B/R-21] et ticlopidine [cf. critère B/R-22]) : aspirine (sauf en prévention primaire [cf. critère B/R-19]) ou clopidogrel.

  dipyridamole
  B/R-21

  Antiagrégants plaquettaires : Prasugrel

  Risque accru de survenue d’un saignement chez les personnes âgées ≥ 75 ans et de poids inférieur à 60 kg

  Privilégier d’autres antiagrégants plaquettaires (sauf dipyridamole [cf. critère B/R-20] et ticlopidine [cf. critère B/R-22]) : aspirine (sauf en prévention primaire [cf. critère B/R-19]) ou clopidogrel.

  prasugrel
  B/R-22

  Antiagrégants plaquettaires : Ticlopidine

  Toxicité hématologique et hépatique sévère.

  Privilégier d’autres antiagrégants plaquettaires (sauf dipyridamole [cf. critère B/R-20] et prasugrel [cf. critère B/R-21]) : aspirine (sauf en prévention primaire [cf. critère B/R-19]) ou clopidogrel.

  ticlopidine
  B/R-23

  Veinotoniques : Diosmine, Ginkgo biloba, Rutoside, Troxérutine

  Efficacité discutable.

  Abstention thérapeutique.
  Traitement non pharmacologique (contention veineuse, etc.).

  diosmine,ginkgo,rutoside,troxerutine
  Douleur
  B/R-24

  AINS : Indométacine par voie orale (hors collyre)

  Effets indésirables neuropsychiques plus fréquents pour l’indométacine par rapport aux autres AINS.
  Risque d’hémorragies et d’ulcérations gastro-intestinales.
  Majoration du risque d’insuffisance rénale et d’hypertension artérielle.

  Après reconsidération de l’indication et vérification des contre-indications : autre AINS en monothérapie, à la plus petite dose efficace et la plus courte durée possible en dehors des situations à risque listées dans les critères CC-3, CC-7, CC-11 et D4. Se reporter à ces critères pour adapter la prise en charge.

  indometacine
  B/R-25

  Myorelaxants musculaires : Baclofène, Méthocarbamol

  Somnolence et sédation avec risque de chutes et fractures.

  Privilégier un traitement non pharmacologique (application de chaleur, kinésithérapeute, etc.).

  baclofene,methocarbamol
  Endocrinologie
  B/R-26

  Sulfamides hypoglycémiants : Glibenclamide, Gliclazide, Glimépiride, Glipizide

  Risque d’hypoglycémies sévères.

  Privilégier les autres classes d’antidiabétiques (sauf glinides [cf. critère B/R-27]) en fonction du contrôle de la glycémie et de l’évolution du diabète.

  glibenclamide,gliclazide,glimepiride,glipizide
  B/R-27

  Glinides : Répaglinide

  Risque d’hypoglycémies sévères et absence de preuve sur la réduction du risque cardio-vasculaire. Aucune étude clinique réalisée chez les personnes âgées ≥ 75 ans dans le traitement du diabète de type 2.

  Non recommandé chez les personnes âgées ≥ 75 ans dans le traitement du diabète de type 2.
  Privilégier les autres classes d’antidiabétiques (sauf sulfamides hypoglycémiants [cf. critère B/R-26]) en fonction du contrôle de la glycémie et de l’évolution du diabète.

  repaglinide
  Hépato-gastroentérologie
  B/R-28

  Antiacides à base d’aluminium (seuls ou en association) : Hydroxyde d’aluminium, Phosphate d’aluminium

  Efficacité discutable avec risque d’encéphalopathie aluminique en cas d’insuffisance rénale sévère et constipation induite par la présence d’aluminium.
  Interaction médicamenteuse si non-respect du délai d’administration avec d’autres médicaments.

  Privilégier d’autres antiacides à action locale : antiacides avec bicarbonate de sodium/alginate de sodium (attention à l’apport de sel), diméticone.
  Bien respecter la prise à distance des autres médicaments (> 2 heures).

  aluminium
  B/R-29

  Antidiarrhéiques : Lopéramide

  Effets indésirables morphiniques (somnolence, confusion, vertiges, fécalome). Majoration du risque infectieux en cas de diarrhée infectieuse par ralentissement du transit.

  Privilégier en première intention des mesures hygiénodiététiques (consommation d’aliments cuits, limiter les épices, café, alcool et les aliments gras, lavage des mains, etc.).
  Si traitement pharmacologique nécessaire : envisager un traitement par diosmectite, racécadotril.

  loperamide
  B/R-30

  Antisécrétoires anti-H2 : Cimétidine

  Majoration du risque de confusion et d’interactions médicamenteuses.

  Privilégier d’autres antisécrétoires : IPP (< 8 semaines) [cf. critère DU-6] ou autre anti-H2 (famotidine).

  cimetidine
  B/R-31

  Antiulcéreux : Sucralfate

  Efficacité discutable avec majoration du risque de bézoard et risque d’encéphalopathie aluminique en cas d’insuffisance rénale sévère et constipation induite par la présence d’aluminium.
  Interaction médicamenteuse si non-respect du délai d’administration avec d’autres médicaments.

  Privilégier d’autres antisécrétoires : IPP (< 8 semaines) [cf. critère DU-6] ou anti-H2 (famotidine, ranitidine)

  sucralfate
  B/R-32

  Laxatifs lubrifiants : Huile de paraffine

  Risque d’inhalation et de pneumopathie lipoïde chez les personnes âgées avec des problèmes de déglutition.
  Aggravation d’une incontinence anale.
  Troubles de l’absorption digestive (réduction de l’absorption de vitamines liposolubles en cas d’utilisation prolongée).

  Privilégier une monothérapie par laxatifs osmotiques (macrogol, lactulose).

  paraffine
  B/R-33

  Laxatifs stimulants : Bisacodyl, Docusate sodique, Laxatifs anthracéniques (cascara, glycosides de séné, aloé), Sodium picosulfate

  Irritation colique et douleurs abdominales.
  Majoration du risque d’hypokaliémie, notamment en cas d’association avec d’autres médicaments hypokaliémiants.

  Privilégier une monothérapie par laxatifs osmotiques (macrogol, lactulose).

  bisacodyl,docusate,cascara,picosulfate
  Infectiologie
  B/R-34

  Fluoroquinolones

  Risque plus élevé chez les personnes âgées d’effets indésirables à type de tendinopathies (fréquents avec corticothérapie associée), hypoglycémies ou hyperglycémies chez sujets diabétiques, troubles neuro-psychiques (syndrome confusionnel), convulsions, allongement de l’intervalle QT, d’anévrisme aortique et de dissection aortique.
  Interactions médicamenteuses (potentialisation des effets des anticoagulants de type AVK) et majoration du risque d’antibiorésistance.

  Non recommandé en première intention chez les personnes âgées (à l’exception d’infections documentées telles que les infections urinaires masculines, pyélonéphrites à Entérobactéries à bêtalactamases à spectre élargi, EBLSE).
  Privilégier d’autres antibiotiques selon les recommandations en vigueur et/ou selon l’antibiogramme.

  ofloxacine,ciprofloxacine,pefloxacine,enoxacine,temafloxacine,norfloxacine,lomefloxacine,fleroxacine,sparfloxacine,rufloxacine,gemifloxacine,grepafloxacine,levofloxacine,trovafloxacine,moxifloxacine,gemifloxacine,gatifloxacine,prulifloxacine,pazufloxacine,garenoxacine,sitafloxacine,tosufloxacine,delafloxacine,levonadifloxacine,lascufloxacine
  Neuro-psychiatrie
  B/R-35

  Benzodiazépines anxiolytiques à longue demi-vie (> 20 h) : Bromazépam, Chlordiazépoxide-clidinium, Clobazam, Clorazépate, Diazépam, Loflazépate, Nordazépam, Prazépam

  Risque majoré d’effets indésirables, car allongement de la demi-vie par diminution du métabolisme avec l’âge.
  Effets indésirables sur le système nerveux central (syndrome confusionnel, troubles cognitifs, troubles psychomoteurs, troubles du comportement et altération du rythme nycthéméral).
  Risque de chutes et de fractures, perte d’indépendance fonctionnelle.
  Risque de dépendance physique et psychique en cas d’utilisation prolongée.

  Privilégier alternatives non pharmacologiques (approches comportementales et/ou thérapie cognitivo- comportementale).
  En cas de nécessité d’une approche pharmacologique (échec des alternatives non pharmacologiques), privilégier :
  • pour une anxiété chronique (évoluant depuis au moins 6 mois) : un traitement de fond par antidépresseurs (IRS, IRSNA) ;
  • pour des épisodes anxieux aigus : les benzodiazépines à demi-vie courte ou intermédiaire parmi les molécules suivantes à visée anxiolytique (demi-vie par ordre croissant) : clotiazépam, oxazépam, lorazépam, alprazolam. Se reporter aux critères DO-4 et DU-1 pour la dose et la durée de traitement.

  bromazepam,chlordiazepoxide,clobazam,clorazepate,diazepam,loflazepate,nordazepam,prazepam
  B/R-36

  Benzodiazépines hypnotiques à longue demi-vie (> 20 h) : Nitrazépam

  Cf. critère B/R-35.

  Privilégier alternatives non pharmacologiques (approches comportementales (règles d’hygiène de sommeil) et/ou thérapie cognitivo-comportementale).
  En cas de nécessité d’une approche pharmacologique, privilégier :
  • en première intention la mélatonine ;
  • en deuxième intention les benzodiazépines ou molécules apparentées à demi-vie courte ou intermédiaire parmi les molécules suivantes à visée hypnotique (demi-vie par ordre croissant) : zolpidem, zopiclone, loprazolam, lormétazépam, estazolam. Se reporter aux critères DO-4 et DU-2 pour la dose et la durée de traitement.

  nitrazepam
  B/R-37

  Agonistes dopaminergiques en traitement des tremblements essentiels : Apomorphine, L-dopa, Piribédil, Pramipexole, Ropinirole, Rotigotine

  Efficacité non prouvée des agonistes dopaminergiques dans les tremblements essentiels. Risque accru d’effets indésirables : syndrome confuso-onirique, hallucinations, vertiges, hypotension orthostatique, troubles digestifs.

  Abstention thérapeutique.
  Envisager les bêtabloquants et selon le rapport bénéfice-risque sur un terrain cardio-vasculaire dans les tremblements essentiels très invalidants.

  apomorphine,levodopa,piribedil,pramipexole,ropinirole,rotigotine
  B/R-38

  Vasodilatateurs cérébraux : Ginkgo biloba, Pentoxifylline, Piracétam, Moxisylyte

  Efficacité discutable. Risque d’hypotension orthostatique, de chutes et de syncope.

  Aucune indication aux vasodilatateurs cérébraux, à ne pas utiliser.

  ginkgo,pentoxifylline,piracetam,moxisylyte
  Urologie
  B/R-39

  Inhibiteurs de la 5-alpha réductase : Dutastéride, Finastéride

  Efficacité discutable pour le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Risque important de troubles dépressifs pouvant aller jusqu’à l’acte suicidaire.

  En première intention, privilégier les alpha-1-bloquants à visée urologique (alfuzosine, doxazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine) sauf si patients sujets à hypotension orthostatique et/ou traités avec des antihypertenseurs [cf. critère CC-1]

  dutasteride,finasteride
• Durée et/ou dose inadaptée si OUI => Ajuster la dose et/ou la durée. Considérer les alternatives thérapeutiques
  Tableau 4 (DO/DU) : Liste de médicaments potentiellement inappropriés à cause d’une dose et/ou une durée inadaptée chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques.
  Dose inadaptée
  DO-1

  Colchicine > 1,5 mg/jour lors du 1er jour de traitement pour accès aigu de goutte

  Risque de surdosage : troubles gastro-intestinaux (diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales), hypotension, troubles hématologiques (pancytopénie), polypnée, néphrotoxicité et défaillance multiviscérale. Évolution potentiellement fatale.
  Risque d’interactions médicamenteuses [cf. critère I-22].

  Utiliser le schéma posologique suivant dans le traitement d’un accès aigu de goutte : J1 (1 mg dose de charge puis 0,5 mg une heure plus tard), J2 (1 mg/jour), J3 (0,5 mg/jour), J4 à J7 (0,5 mg/jour). Adapter la posologie à la fonction rénale.
  Ne pas utiliser la forme associée à la poudre d’opium (tiémonium) qui peut masquer les diarrhées comme première manifestation d’un surdosage en colchicine.
  En cas de diarrhée : arrêt avec reprise de la colchicine à une posologie plus faible (0,5 mg/jour).

  colchicine
  DO-2

  Digoxine > 0,125 mg/jour ou digoxinémie > 1,2 μg/l

  Augmentation de la sensibilité à la digoxine chez les personnes âgées et médicament à marge thérapeutique étroite.
  Risque d’intoxication chez les sujets avec une insuffisance rénale sévère.
  Signes de surdosage : troubles digestifs (vomissements, diarrhée), troubles de la conduction et du rythme cardiaque, troubles psychiatriques (confusion, hallucinations, délire) et anomalies de la vision des couleurs.

  Diminution de la posologie et adaptation à la fonction rénale : digoxine ≤ 0,125 mg/jour ou adapter la dose pour une valeur cible de la digoxinémie entre 0,5 et 1,2 μg/l.

  digoxine
  DO-3

  Tramadol > 200 mg/jour

  Demi-vie d’élimination prolongée chez les sujets > 75 ans. Effets indésirables sur le système nerveux central (confusion, vertiges avec risque de chutes), troubles digestifs (nausées).
  Propriétés sérotoninergiques avec risque de syndrome sérotoninergique en cas d’association avec d’autres molécules sérotoninergiques [cf. critère I-16].

  Recommander de ne dépasser 200 mg/jour chez la personne âgée > 75 ans.
  Dose d’entretien : 50 à 100 mg, en 2 prises et en respectant un intervalle de 9 h entre chaque prise.
  Traitement pour une durée la courte possible.
  Éviter la forme à libération prolongée (risque plus élevé effets indésirables dus à l’élimination retardée).
  Si antalgie insuffisante : privilégier un autre antalgique de palier II (association avec le paracétamol en raison de la plus faible dose d’opioïdes) ou envisager un changement de palier (niveau III).

  tramadol
  DO-4

  Benzodiazépines et molécule apparentées à demi-vie courte ou intermédiaire supérieure à la demi-dose proposée chez l’adulte jeune : Lorazépam > 3 mg/jour, Oxazépam > 30 mg/jour, Alprazolam > 2 mg/jour, Clotiazépam > 5 mg/jour, Loprazolam > 0,5 mg/jour, Lormétazépam > 0,5 mg/jour, Zolpidem > 5 mg/jour, Zopiclone > 3,75 mg/jour, Estazolam > 1 mg/jour

  Pas de preuve d’efficacité supérieure si dose identique à la demi-dose proposée chez les sujets jeunes et majoration des effets indésirables (syndrome confusionnel, troubles cognitifs, troubles psychomoteurs, troubles du comportement et altération du rythme nycthéméral).
  Risque de chutes et de fractures, perte d’indépendance fonctionnelle.
  Risque de dépendance physique et psychique en cas d’utilisation prolongée.

  Privilégier des alternatives non pharmacologiques : approches comportementales et/ou thérapie cognitivo-comportementale.
  En cas de nécessité d’une approche pharmacologique, privilégier :
  • pour une anxiété chronique (évoluant depuis au moins 6 mois) : un traitement de fond par antidépresseurs (IRS, IRSNA) ;
  • pour des troubles du sommeil : la mélatonine.
  Si traitement par benzodiazépines nécessaire (échec d’autres alternatives) : benzodiazépines ou molécules apparentées à demi-vie courte ou intermédiaire [cf. alternatives des critères DU-1 et DU-2] à dose inférieure ou égale à la moitié de la dose proposée chez l’adulte jeune et respecter les durées de prescription recommandées [cf. critères DU-1 et DU-2].

  lorazepam,oxazepam,alprazolam,clotiazepam,loprazolam,lormetazepam,estazolam,zolpidem,zopiclone,zaleplon,eszopiclone
  Durée inadaptée
  DU-1

  Benzodiazépines > 12 semaines si usage à visée anxiolytique : Alprazolam, Bromazépam, Chlordiazépoxide-clidinium, Clobazam, Clorazépate, Clotiazépam, Diazépam, Loflazépate, Lorazépam, Oxazépam, Nordazépam, Prazépam

  Risque majoré d’effets indésirables, car allongement de la demi-vie par diminution du métabolisme avec l’âge.
  Effets indésirables sur le système nerveux central (syndrome confusionnel, troubles cognitifs, troubles psychomoteurs, troubles du comportement et altération du rythme nycthéméral).
  Risque de chutes et de fractures, perte d’indépendance fonctionnelle.
  Risque de dépendance physique et psychique en cas d’utilisation prolongée.

  Déterminer une date d’arrêt du médicament dès l’instauration et proposer une décroissance progressive de la posologie lors de la planification de l’arrêt.
  Privilégier des alternatives non pharmacologiques : approches comportementales et/ou thérapie cognitivo-comportementale

  bromazepam,chlordiazepoxide,clobazam,clorazepate,diazepam,loflazepate,nordazepam,prazepam,clotiazepam,oxazepam,lorazepam,alprazolam
  DU-2

  Benzodiazépines et molécules apparentées > 4 semaines si usage à visée hypnotique : Estazolam, Loprazolam, Lormétazépam, Nitrazépam, Zolpidem, Zopiclone

  Cf. critère DU-1.

  Déterminer une date d’arrêt du médicament dès l’instauration et proposer une décroissance progressive de la posologie lors de la planification de l’arrêt.
  Privilégier des alternatives non pharmacologiques : approches comportementales (règles d’hygiène de sommeil) et/ou thérapie cognitivo-comportementale.

  nitrazepam,loprazolam,lormetazepam,estazolam,zolpidem,zopiclone,zaleplon,eszopiclone
  DU-3

  Colchicine pour prophylaxie des accès aigus de goutte > 6 mois

  Rapport bénéfice/risque défavorable lors d’une utilisation prolongée.
  Risque d’interactions [cf. critère I-22] et de surdosage aux conséquences potentiellement fatales [cf. critère DO-1].

  Prophylaxie de 6 mois maximum recommandée en prévention des accès aigus de goutte lors de l’initiation d’un traitement par hypouricémiant.
  Traitement prophylactique par colchicine à la dose de 0,5 mg/jour (sans dépasser 1 mg/jour) et adapter si nécessaire la posologie en fonction de la réponse clinique, du rapport bénéfice/risque et de la fonction rénale.
  Ne pas utiliser la forme associée à la poudre d’opium qui peut masquer les diarrhées comme première manifestation d’un surdosage en colchicine.
  En cas de diarrhée : arrêt avec reprise de la colchicine à faible posologie (0,5 mg/jour).

  colchicine
  DU-4

  Cotrimoxazole > 10 jours (sauf si traitement dans le cadre des greffes, prévention d’infections chez sujets infectés par le VIH, patients lymphopénique atteints d’hémopathies malignes)

  Effets indésirables hématologiques plus fréquents chez les personnes âgées ≥ 65 ans.
  Risque d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale, et risque d’interactions médicamenteuses (AVK, sulfamides hypoglycémiants, etc.).

  Traitement limité à 10 jours avec surveillance du bilan hématologique.
  Si traitement envisagé > 10 jours selon l’infection à traiter : privilégier autre antibiotique selon les recommandations en vigueur et selon l’antibiogramme.

  cotrimoxazole,sulfamethoxazole
  DU-5

  Nitrofurantoïne en traitement curatif > 7 jours

  Risque d’atteintes pulmonaires et hépatiques (dont certaines d’origine immunoallergique) plus fréquentes chez les personnes âgées > 65 ans, de neuropathies périphériques.
  Effets indésirables notamment lors de traitements prolongés (continus ou intermittents).

  Traitement curatif de courte durée (5 à 7 jours) pour les cystites documentées (ECBU obligatoire) à risque de complications (pyélonéphrite, sepsis, etc.) chez la femme en l’absence de contre-indication (clairance de la créatinine < 45 ml/min)

  nitrofurantoine
  DU-6

  IPP > 8 semaines

  Lors d’une utilisation au long cours, risque d’effets indésirables à type de pneumopathies, colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile, hypocalcémie avec risque d’ostéoporose et de fractures, hyponatrémie, hypomagnésémie, carence en fer et vitamine B12.

  Ne pas reconduire un traitement par IPP :
  • sans preuve endoscopique qu’un ulcère gastro-duodénal ancien soit encore actif;
  • pour la prévention des lésions par antiagrégant plaquettaire chez des sujets sans antécédent d’ulcère gastro-duodénal ou sans traitement associé avec un anticoagulant ou un corticoïde;
  • sans recherche d’infection à Helicobacter pylori avéré ;
  • après un traitement de 8 semaines maximum pour des lésions gastro-duodénales dues aux AINS.
  Association d’un IPP avec un AINS que pendant la durée de prescription des AINS chez les sujets à risque (> 65 ans ou avec antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou traités par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde).
  Si usage au long cours nécessaire (récidives d’œsophagite sur RGO, traitement d’entretien d’ulcère gastro-duodénal), privilégier la dose minimale efficace.

  omeprazole,pantoprazole,lansoprazole,rabeprazole,esomeprazole
• Risque d’exacerbation de certaines conditions cliniques fréquentes si OUI => Considérer les alternatives thérapeutiques
  Tableau 5 (CC) : Liste des médicaments potentiellement inappropriés à risque d’exacerbation de certaines conditions cliniques chroniques et fréquentes chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques.
  Cardiologie
  Hypotension orthostatique
  CC-1

  Alpha-1 bloquants à visée urologique : Alfuzosine, Doxazosine, Silodosine, Tamsulosine, Térazosine, Antipsychotiques conventionnels et atypiques, Dérivés nitrés, Médicaments anticholinergiques
  [cf. critères B/R-1 à B/R-14]

  Majoration du risque d’hypotension orthostatique avec risque de chutes en particulier chez les personnes sujettes à des hypotensions orthostatiques et traitées par des antihypertenseurs.

  À prendre en considération chez les sujets à risque d’hypotension orthostatique et/ou traités avec des antihypertenseurs.

  alfuzosine,tamsulosine,terazosine,silodosine,doxazosine,bromazine,diphenhydramine,clemastine,chlorphenoxamine,diphenylpyraline,carbinoxamine,doxylamine,chlorpheniramine,cyproheptadine,brompheniramine,dexchlorpheniramine,dimetindene,chlorphenamine,pheniramine,dexbrompheniramine,talastine,mepyramine,histapyrrodine,chloropyramine,tripelennamine,methapyrilene,thonzylamine,alimemazine,promethazine,mequitazine,oxomemazine,isothipendyl,hydroxyzine,triprolidine,nefopam,quinidine,procainamide,disopyramide,hydroquinidine,spartei,ajmalinene,prajmalium,lorajmine,dimenhydrinate,meclozine,metopimazine,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,biperidene,trihexyphenidyle,tropatepine,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,pimethixene,fesoterodine,oxybutynine,solifenacine,tolterodine,trinitrine,haloperidol,trifluperidol,melperone,moperone,pipamperone,bromperidol,benperidol,droperidol,fluanisone,oxypertine,molindone,sertindole,ziprasidone,flupentixol,clopenthixol,chlorprothixene,tiotixene,zuclopenthixol,loxapine,clozapine,olazanpine,quetiapine,asenapine,clotiapine,sulpiride,sultopride,tiapride,remoxipride,amisulpride,veralipride,levosulpiride,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,prothipendyl,risperidone,mosapramine,zotepine,aripiprazole,paliperidone,cariprazine
  Insuffisance cardiaque chronique stable
  CC-2

  Inhibiteurs calciques bradycardisants : Diltiazem, Vérapamil

  Risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque par effet inotrope négatif (contre-indication si fraction d’éjection < 35 % ; surveillance si fraction d’éjection > 35 %).

  Inhibiteurs calciques sans effet inotrope négatif : dihydropyridines (par exemple : nifédipine, amlodipine, lercanidipine) sauf inhibiteurs calciques à libération immédiate
  [cf. critère B/R-17].

  diltiazem,verapamil
  CC-3

  AINS : Acéclofenac, Acide méfénamique, Acide niflumique, Acide tiaprofénique, Alminoprofène, Aspirine > 375 mg/jour, Célécoxib, Dexkétoprofène, Diclofénac, Etodolac, Etoricoxib, Fenoprofène, Flurbiprofène, Ibuprofène, Indométacine, Kétoprofène, Meloxicam, Nabumeton, Naproxène, Parécoxib, Piroxicam, Sulindac, Tenoxicam

  Risque de décompensation de l’insuffisance cardiaque chronique.

  À visée anti-inflammatoire, privilégier : corticoïdes pour la plus courte durée.
  À visée antalgique, privilégier :
  • en première intention : antalgiques de palier I (paracétamol sauf néfopam [cf. critère B/R-3]);
  • en seconde intention : antalgiques de palier II (privilégier les associations avec le paracétamol en raison de la plus faible dose d’opioïdes ou de tramadol sans dépasser la posologie recommandée [cf. critère DO-3]).

  aceclofenac,mefenamique,niflumique,tiaprofenique,alminoprofene,celecoxib,dexketoprofene,diclofenac,etodolac,etoricoxib,fenoprofene,flurbiprofene, ibuprofene,indometacine,ketoprofene,meloxicam,nabumeton,naproxene,parecoxib,piroxicam,sulindac,tenoxicam
  CC-4

  Antiarythmiques classe IV dans la fibrillation atriale : Dronédarone

  Risque de décompensation cardiaque chez des sujets présentant une insuffisance cardiaque sévère.
  Risque d’insuffisance cardiaque, d’accidents vasculaires cérébraux et de décès d’origine cardio-vasculaire chez des sujets présentant une fibrillation atriale permanente (> 6 mois).

  Privilégier un autre antiarythmique avec l’indication dans la prévention des récidives de fibrillation atriale en fonction de la maladie cardiaque sous-jacente (par exemple : sotalol, amiodarone) en concertation avec un cardiologue.

  dronedarone
  Hépato-gastroentérologie
  Constipation chronique
  CC-5

  Médicaments avec des propriétés anticholinergiques (critères B/R-1 à B/R-14, I-18)

  Risque de majoration de la constipation et d’occlusion.

  Alternatives thérapeutiques des critères B/R-1 à B/R-14.

  bromazine,diphenhydramine,clemastine,chlorphenoxamine,diphenylpyraline,carbinoxamine,doxylamine,chlorpheniramine,cyproheptadine,brompheniramine,dexchlorpheniramine,dimetindene,chlorphenamine,pheniramine,dexbrompheniramine,talastine,mepyramine,histapyrrodine,chloropyramine,tripelennamine,methapyrilene,thonzylamine,alimemazine,promethazine,mequitazine,oxomemazine,isothipendyl,hydroxyzine,triprolidine,nefopam,quinidine,procainamide,disopyramide,hydroquinidine,spartei,ajmalinene,prajmalium,lorajmine,dimenhydrinate,meclozine,metopimazine,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,biperidene,trihexyphenidyle,tropatepine,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,pimethixene,fesoterodine,oxybutynine,solifenacine,tolterodine
  CC-6

  Antihypertenseurs :
  - Antihypertenseurs d’action centrale : Clonidine, Méthyldopa, Moxonidine, Rilménidine
  - Inhibiteurs calciques : Dihydropyridines, Vérapamil, Diltiazem

  Risque de majoration de la constipation et d’occlusion.

  Privilégier les autres classes d’antihypertenseurs (IEC, ARA II, diurétique thiazidique ou de l’anse, bêtabloquant) sauf antihypertenseurs périphériques [cf. critère B/R-16] et inhibiteurs calciques à libération immédiate [cf. critère B/R-17].

  rescinnamine,reserpine,rauwolfia,deserpidine,methoserpidine,bietaserpine,methyldopa,clonidine,guanfacine,tolonidine,moxonidine,rilmenidine,diltiazem,verapamil,amlodipine,felodipine,isradipine,nicardipine,nifedipine,nimodipine,nisoldipine,nitrendipine,lacidipine,nilvadipine,manidipine,barnidipine,lercanidipine,cilnidipine,benidipine,clevidipine
  Ulcères gastro-duodénaux
  CC-7

  AINS [cf. critère CC-3]

  Majoration du risque d’ulcères gastro-duodénaux notamment chez les sujets à risque (antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou traitement par corticoïde).
  Majoration du risque de saignements d’ulcères gastro-duodénaux existants chez les sujets traités par antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant.

  À visée anti-inflammatoire, privilégier : corticoïdes pour la plus courte durée.
  À visée antalgique, privilégier :
  • en première intention : antalgiques de palier I (paracétamol sauf néfopam [critère B/R-3]);
  • en seconde intention : antalgiques de palier II (privilégier les associations avec le paracétamol en raison de la plus faible dose d’opioïdes ou de tramadol sans dépasser la posologie recommandée [cf. critère DO-3]).
  Si AINS indispensable, association avec un IPP pendant la durée de prescription de l’AINS [cf. critère DU-6].

  aceclofenac,mefenamique,niflumique,tiaprofenique,alminoprofene,celecoxib,dexketoprofene,diclofenac,etodolac,etoricoxib,fenoprofene,flurbiprofene, ibuprofene,indometacine,ketoprofene,meloxicam,nabumeton,naproxene,parecoxib,piroxicam,sulindac,tenoxicam
  Neuro-psychiatrie
  Troubles neurocognitifs majeurs
  CC-8

  Benzodiazépines et molécules apparentées : Alprazolam, Clobazam, Clonazépam, Clorazépate, Clotiazépam, Diazépam, Estazolam, Loflazépate, Loprazolam, Lorazépam, Lormétazépam, Nitrazépam, Nordazépam, Oxazépam, Prazépam, Zolpidem, Zopiclone

  Risque d’aggravation des troubles cognitifs et/ou apparition d’un syndrome confusionnel, risque de chutes.

  Limiter au maximum leur prescription.
  Privilégier les alternatives non pharmacologiques : approches comportementales et/ou thérapie cognitivo-comportementale.
  En cas de nécessité d’une approche pharmacologique, privilégier :
  • pour une anxiété chronique (évoluant depuis au moins 6 mois) : un traitement de fond par antidépresseurs (IRS, IRSNA);
  • pour des troubles du sommeil : la mélatonine.
  Si traitement par benzodiazépine nécessaire (échec d’autres alternatives) : limiter au maximum la posologie et la durée de prescription [cf. critères DO-4 et DU-1/DU-2].
  Privilégier les benzodiazépines ou molécules apparentées à demi-vie courte ou intermédiaire [cf. alternatives des critères DU-1 et DU-2].

  clotiazepam,oxazepam,lorazepam,alprazolam,bromazepam,chlordiazepoxide,clobazam,clorazepate,diazepam,loflazepate,nordazepam,prazepam,loprazolam,lormetazepam,estazolam,nitrazepam,zolpidem,zopiclone,zaleplon,eszopiclone
  CC-9

  Médicaments avec des propriétés anticholinergiques (critères B/R-1 à B/R-14, I-18)

  Risque d’aggravation des troubles cognitifs et/ou d’apparition d’un syndrome confusionnel.

  Privilégier les alternatives thérapeutiques des critères B/R-1 à B/R-14.

  bromazine,diphenhydramine,clemastine,chlorphenoxamine,diphenylpyraline,carbinoxamine,doxylamine,chlorpheniramine,cyproheptadine,brompheniramine,dexchlorpheniramine,dimetindene,chlorphenamine,pheniramine,dexbrompheniramine,talastine,mepyramine,histapyrrodine,chloropyramine,tripelennamine,methapyrilene,thonzylamine,alimemazine,promethazine,mequitazine,oxomemazine,isothipendyl,hydroxyzine,triprolidine,nefopam,quinidine,procainamide,disopyramide,hydroquinidine,spartei,ajmalinene,prajmalium,lorajmine,dimenhydrinate,meclozine,metopimazine,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,biperidene,trihexyphenidyle,tropatepine,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,pimethixene,fesoterodine,oxybutynine,solifenacine,tolterodine
  CC-10

  Neuroleptiques conventionnels : Amisulpride, Chlorpromazine, Cyamémazine, Dropéridol, Flupenthixol, Fluphénazine, Lévomépromazine, Loxapine, Palipéridone, Penfluridol, Perphénazine, Pimozide, Pipampérone, Pipotiazine, Prochlorpérazine, Propériciazine, Quétiapine, Sulpiride, Tiapride, Zuclopenthixol
  Neuroleptiques atypiques : Aripiprazole, Clozapine

  Risque d’aggravation des troubles cognitifs et/confusionnels.
  Sédation, troubles de la marche avec risque de chutes et traumatismes crâniens.
  Augmentation du risque d’accidents vasculaires cérébraux et risque de décès.

  Non recommandé pour les troubles du comportement dans les troubles neurocognitifs majeurs. Privilégier en première intention un traitement non pharmacologique : approche comportementale et/ou thérapie cognitivo-comportementale (relaxation, contact social, etc.).
  Si traitement pharmacologique nécessaire pour la prise en charge des troubles du comportement (échec des alternatives non médicamenteuses et préjudice pour le sujet et son entourage) et après avis spécialisé :
  • en première intention : antidépresseurs (par exemple : IRS) à faibles doses et progressivement croissantes ;
  • en seconde intention : rispéridone et olanzapine recommandées pour une durée la plus courte possible à faibles doses et progressivement croissantes avec réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque.

  haloperidol,trifluperidol,melperone,moperone,pipamperone,bromperidol,benperidol,droperidol,fluanisone,oxypertine,molindone,sertindole,ziprasidone,flupentixol,clopenthixol,chlorprothixene,tiotixene,zuclopenthixol,loxapine,clozapine,olazanpine,quetiapine,asenapine,clotiapine,sulpiride,sultopride,tiapride,remoxipride,amisulpride,veralipride,levosulpiride,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine
  Néphrologie-urologie
  Insuffisance rénale chronique
  CC-11

  AINS [cf. critère CC-3]

  Risque de majoration d’une insuffisance rénale chronique.
  Rappel : contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère.

  À visée anti-inflammatoire, privilégier : corticoïdes pour la durée la plus courte.
  À visée antalgique, privilégier :
  • en première intention : antalgiques de palier I (paracétamol sauf néfopam [critère B/R-3]);
  • en seconde intention : antalgiques de palier II (privilégier les associations avec le paracétamol en raison de la plus faible dose d’opioïdes ou de tramadol sans dépasser la posologie recommandée [cf. critère DO-3]).

  aceclofenac,mefenamique,niflumique,tiaprofenique,alminoprofene,celecoxib,dexketoprofene,diclofenac,etodolac,etoricoxib,fenoprofene,flurbiprofene, ibuprofene,indometacine,ketoprofene,meloxicam,nabumeton,naproxene,parecoxib,piroxicam,sulindac,tenoxicam
  Rétention urinaire chronique (incluant hypertrophie bénigne de la prostate)
  CC-12

  Médicaments avec des propriétés anticholinergiques [critères B/R-1 à B/R-14, I-18]

  Risque de majoration de la rétention urinaire (contre-indication formelle à l’utilisation des anticholinergiques en cas de rétention urinaire).

  Alternatives thérapeutiques des critères B/R-1 à B/R-14.

  bromazine,diphenhydramine,clemastine,chlorphenoxamine,diphenylpyraline,carbinoxamine,doxylamine,chlorpheniramine,cyproheptadine,brompheniramine,dexchlorpheniramine,dimetindene,chlorphenamine,pheniramine,dexbrompheniramine,talastine,mepyramine,histapyrrodine,chloropyramine,tripelennamine,methapyrilene,thonzylamine,alimemazine,promethazine,mequitazine,oxomemazine,isothipendyl,hydroxyzine,triprolidine,nefopam,quinidine,procainamide,disopyramide,hydroquinidine,spartei,ajmalinene,prajmalium,lorajmine,dimenhydrinate,meclozine,metopimazine,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,biperidene,trihexyphenidyle,tropatepine,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,pimethixene,fesoterodine,oxybutynine,solifenacine,tolterodine
  Ophtalmologie
  Glaucome à angle fermé
  CC-13

  Médicaments avec des propriétés anticholinergiques (critères B/R-1 à B/R-14, I-18)

  Majoration du risque de glaucome à angle fermé (contre-indication formelle à l’utilisation des anticholinergiques en cas de glaucome à angle fermé).

  Alternatives thérapeutiques des critères B/R-1 à B/R-14.

  bromazine,diphenhydramine,clemastine,chlorphenoxamine,diphenylpyraline,carbinoxamine,doxylamine,chlorpheniramine,cyproheptadine,brompheniramine,dexchlorpheniramine,dimetindene,chlorphenamine,pheniramine,dexbrompheniramine,talastine,mepyramine,histapyrrodine,chloropyramine,tripelennamine,methapyrilene,thonzylamine,alimemazine,promethazine,mequitazine,oxomemazine,isothipendyl,hydroxyzine,triprolidine,nefopam,quinidine,procainamide,disopyramide,hydroquinidine,spartei,ajmalinene,prajmalium,lorajmine,dimenhydrinate,meclozine,metopimazine,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,biperidene,trihexyphenidyle,tropatepine,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,pimethixene,fesoterodine,oxybutynine,solifenacine,tolterodine
• Interactions médicamenteuses inappropriées si OUI => Considérer un changement de médicament, une adaptation des posologies et/ou une surveillance clinique/biologique
  Tableau 6 (I) : Liste d’interactions médicamenteuses potentiellement inappropriées avec de potentielles conséquences cliniques graves et fréquentes chez les personnes âgées de 75 ans et plus ou 65 ans et plus polypathologiques
  Cardiologie
  I-1

  Médicament bradycardisant (bêtabloquant, digoxine, diltiazem, vérapamil) + inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (donépézil, galantamine, rivastigmine)

  Risque de trouble de la conduction, de syncope et de bradycardie excessive (addition des effets).

  Si association nécessaire : prudence et surveillance clinique renforcée (pouls, ECG).
  Privilégier le traitement cardio-vasculaire seul par rapport à cette association médicamenteuse.

  practolol,metoprolol,atenolol,acebutolol,betaxolol,bevantolol,bisoprolol,celiprolol,esmolol,epanolol,nebivolol,talinolol,landiolol,carvedilol,digoxine,diltiazem,verapamil+donepezil,galantamine,rivastigmine
  I-2

  Digoxine + diurétique de l’anse ou diurétique thiazidique

  Majoration du risque de toxicité de la digoxine par hypokaliémie (troubles de la conduction et de l’excitabilité, troubles digestifs). Augmentation de la sensibilité à la digoxine chez les personnes âgées.

  Si association nécessaire : prudence et surveillance clinique (ECG, état d’hydratation) et biologique (contrôle de la kaliémie et fonction rénale).

  digoxine+furosemide,indapamide,bumetanide,piretanide,hydrochlorothiazide
  I-3

  Anticoagulant oral (antagonistes de la vitamine K, inhibiteurs du facteur Xa ou inhibiteurs directs de la thrombine) + antiagrégant plaquettaire (incluant aspirine à des doses de 50 mg à 375 mg par jour)

  Risque hémorragique augmenté chez les personnes âgées.

  Association appropriée en post-infarctus du myocarde dans certaines situations à haut risque emboligène (fibrillation atriale, thrombus intraventriculaire gauche, complications thrombotiques veineuses).
  Si association nécessaire : prudence et surveillance clinique et/ou biologique.

  ditazole,cloricromene,picotamide,clopidogrel,ticlodipine,aspirine,acetylsalicylique,dipyridamole,carbasalate,epoprostenol,indobufen,iloprost,abciximab,aloxiprine,eptifibatide,tirofiban,triflusal,beraprost,trepostinil,prasugrel,cilostazol,ticagrelor,cangrelor,vorapaxar,selexipag+desirudine,lepirudine,argatroban,melagatran,ximelagatran,bivalirudine,dabigatran,rivaroxaban,apixaban,edoxaban,fluindione,warfarine,acenocoumarol
  I-4

  Anticoagulant oral (antagonistes de la vitamine K, inhibiteurs du facteur Xa ou inhibiteurs directs de la thrombine) + AINS

  Majoration du risque hémorragique.

  Interrompre l’AINS.
  À visée antalgique :
  • en première intention : antalgiques de palier I (paracétamol) sauf néfopam [cf. critère B/R-3] ;
  • en seconde intention : antalgiques de palier II (privilégier les associations avec le paracétamol en raison de la plus faible dose d’opioïdes ou de tramadol sans dépasser la posologie recommandée [cf. critère DO-3]).

  aceclofenac,mefenamique,niflumique,tiaprofenique,alminoprofene,celecoxib,dexketoprofene,diclofenac,etodolac,etoricoxib,fenoprofene,flurbiprofene, ibuprofene,indometacine,ketoprofene,meloxicam,nabumeton,naproxene,parecoxib,piroxicam,sulindac,tenoxicam+desirudine,lepirudine,argatroban,melagatran,ximelagatran,bivalirudine,dabigatran,rivaroxaban,apixaban,edoxaban,fluindione,warfarine,acenocoumarol
  I-5

  Antagonistes de la vitamine K + antibiotiques (macrolides, fluoroquinolones, cyclines, cotrimoxazole, céphalosporines (céfamandole, ceftriaxone, céfazoline, clindamycine))

  Majoration de l’effet de l’antivitamine K et du risque hémorragique (modification de la flore intestinale conduisant à une modification de la synthèse de vitamine K).
  Risque plus élevé pour certaines classes d’antibiotiques.

  Si association nécessaire : prudence avec contrôle plus fréquent de l’INR.
  Adaptation éventuelle de la posologie de l’antivitamine K pendant le traitement par antibiotique et après son arrêt.

  fluindione,warfarine,acenocoumarol+ofloxacine,ciprofloxacine,pefloxacine,enoxacine,temafloxacine,norfloxacine,lomefloxacine,fleroxacine,sparfloxacine,rufloxacine,gemifloxacine,grepafloxacine,levofloxacine,trovafloxacine,moxifloxacine,gemifloxacine,gatifloxacine,prulifloxacine,pazufloxacine,garenoxacine,sitafloxacine,tosufloxacine,delafloxacine,levonadifloxacine,lascufloxacine,cotrimoxazole,sulfamethoxazole,cefamandole,ceftriaxone,cefazoline,clindamycine,spiramycine,erythromycine,midecamycine,oleandomycine,roxithromycine,josamycine,troleandomycine,clarithromycine,azithromycine,miocamycine,rokitamycine,dirithromycine,flurithromycine,telithromycine,demeclocycline,doxycycline,chlortetracycline,lymecycline,metacycline,minocycline,tigecycline
  I-6

  Antiagrégant plaquettaire (incluant aspirine à des doses de 50 mg à 375 mg par jour) + AINS

  Majoration du risque ulcérogène, hémorragique et d’insuffisance rénale.

  Interrompre l’AINS.
  À visée antalgique :
  • en première intention : antalgiques de palier I (paracétamol) sauf néfopam [cf. critère B/R-3] ;
  • en seconde intention : antalgiques de palier II (privilégier les associations avec le paracétamol en raison de la plus faible dose d’opioïdes ou de tramadol sans dépasser la posologie recommandée [cf. critère DO-3]).

  ditazole,cloricromene,picotamide,clopidogrel,ticlodipine,aspirine,acetylsalicylique,dipyridamole,carbasalate,epoprostenol,indobufen,iloprost,abciximab,aloxiprine,eptifibatide,tirofiban,triflusal,beraprost,trepostinil,prasugrel,cilostazol,ticagrelor,cangrelor,vorapaxar,selexipag+aceclofenac,mefenamique,niflumique,tiaprofenique,alminoprofene,celecoxib,dexketoprofene,diclofenac,etodolac,etoricoxib,fenoprofene,flurbiprofene, ibuprofene,indometacine,ketoprofene,meloxicam,nabumeton,naproxene,parecoxib,piroxicam,sulindac,tenoxicam
  Douleur
  I-7

  AINS (incluant aspirine > 375 mg/jour) + corticoïdes

  Augmentation du risque d’ulcération et d’hémorragie gastro-intestinale, d’autant plus marqué chez les personnes âgées.

  Interrompre l’AINS.

  betamethasone,dexamethasone,fluocortolone,methylprednisolone,paramethasone,prednisolone,prednisone,triamcinolone,hydrocortisone,cortisone,prednylidene,rimexolone,deflazacort,cloprednol,meprednisone,cortivazol+aceclofenac,mefenamique,niflumique,tiaprofenique,alminoprofene,celecoxib,dexketoprofene,diclofenac,etodolac,etoricoxib,fenoprofene,flurbiprofene, ibuprofene,indometacine,ketoprofene,meloxicam,nabumeton,naproxene,parecoxib,piroxicam,sulindac,tenoxicam
  Endocrinologie
  I-8

  Statines (simvastatine, pravastatine, atorvastatine) + macrolides (azithromycine, érythromycine, clarithromycine, roxithromycine)

  Risque majoré d’effets indésirables (concentration-dépendants) à type de rhabdomyolyse par diminution du métabolisme de la statine.

  Contre-indication avec la simvastatine.
  Si possible, suspendre la statine pendant le traitement antibiotique.
  Si association nécessaire : prudence et surveillance clinique et biologique pendant le traitement par antibiotique et utiliser des doses plus faibles de statines ou changer de statine (fluvastatine).

  simvastatine,atorvastatine+erythromycine,midecamycine,oleandomycine,roxithromycine,josamycine,troleandomycine,clarithromycine,azithromycine,miocamycine,rokitamycine,dirithromycine,flurithromycine,telithromycine
  Néphrologie-urologie
  I-9

  IEC + sels de potassium
  IEC + diurétiques épargneurs potassiques (amiloride, triamtérène, éplérénone, spironolactone)
  ARA II + sels de potassium
  ARA II + diurétiques épargneurs potassiques (amiloride, triamtérène, éplérénone, spironolactone)
  Diurétiques épargneurs potassiques (amiloride, triamtérène, éplérénone, spironolactone) + sels de potassium

  Majoration du risque d’hyperkaliémie.

  Contre-indication pour l’association diurétiques épargneurs potassiques et sels de potassium. Vérifier l’indication pour la supplémentation en potassium.
  Si possible, changer la classe de l’antihypertenseur pour éviter l’interaction.
  Si l’association ne peut être évitée : prudence avec contrôle très étroit de la kaliémie et de la fonction rénale.

  captopril,enalapril,lisinopril,perindopril,ramipril,quinapril,benazepril,cilazapril,fosinopril,trandolapril,spirapril,delapril,moexipril,temocapril,zofenopril,imidapril+potassium|captopril,enalapril,lisinopril,perindopril,ramipril,quinapril,benazepril,cilazapril,fosinopril,trandolapril,spirapril,delapril,moexipril,temocapril,zofenopril,imidapril+spironolactone,canrenoate,canrenone,eplerenone,amiloride,triamterene|losartan,eprosartan,valsartan,irbesartan,tosartan,candesartan,telmisartan,olmesartan+potassium|losartan,eprosartan,valsartan,irbesartan,tosartan,candesartan,telmisartan,olmesartan+spironolactone,canrenoate,canrenone,eplerenone,amiloride,triamterene|potassium+spironolactone,canrenoate,canrenone,eplerenone,amiloride,triamterene
  I-10

  Cotrimoxazole + IEC
  Cotrimoxazole + ARA II
  Cotrimoxazole + diurétiques épargneurs potassiques (amiloride, triamtérène, éplérénone, spironolactone)
  Cotrimoxazole + sels de potassium

  Majoration du risque d’hyperkaliémie.

  Si possible, changer d’antibiotique en fonction de l’antibiogramme et/ou des recommandations en vigueur.
  Si association ne peut être évitée : prudence et surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale.

  cotrimoxazole,sulfamethoxazole+captopril,enalapril,lisinopril,perindopril,ramipril,quinapril,benazepril,cilazapril,fosinopril,trandolapril,spirapril,delapril,moexipril,temocapril,zofenopril,imidapril,losartan,eprosartan,valsartan,irbesartan,tosartan,candesartan,telmisartan,olmesartan,spironolactone,canrenoate,canrenone,eplerenone,amiloride,triamterene,potassium
  I-11

  IEC ou ARA II + AINS (incluant aspirine > 375 mg/jour)

  Risque d’hyperkaliémie, d’insuffisance rénale aiguë chez le patient à risque (déshydraté, sous diurétiques, avec une fonction rénale altérée).
  Réduction de l’effet antihypertenseur.

  Interrompre l’AINS.
  À visée antalgique :
  • en première intention : antalgiques de palier I (paracétamol) sauf néfopam [cf. critère B/R-3] ;
  • en seconde intention : antalgiques de palier II (privilégier les associations avec le paracétamol en raison de la plus faible dose d’opioïdes ou de tramadol sans dépasser la posologie recommandée [cf. critère DO-3]).

  aceclofenac,mefenamique,niflumique,tiaprofenique,alminoprofene,celecoxib,dexketoprofene,diclofenac,etodolac,etoricoxib,fenoprofene,flurbiprofene, ibuprofene,indometacine,ketoprofene,meloxicam,nabumeton,naproxene,parecoxib,piroxicam,sulindac,tenoxicam+captopril,enalapril,lisinopril,perindopril,ramipril,quinapril,benazepril,cilazapril,fosinopril,trandolapril,spirapril,delapril,moexipril,temocapril,zofenopril,imidapril,losartan,eprosartan,valsartan,irbesartan,tosartan,candesartan,telmisartan,olmesartan
  I-12

  Diurétiques + AINS (incluant aspirine > 375 mg/jour)

  Risque d’insuffisance rénale aiguë et de décompensation cardiaque.
  Réduction de l’effet antihypertenseur.

  Interrompre l’AINS.
  À visée antalgique :
  • en première intention : antalgiques de palier I (paracétamol) sauf néfopam [cf. critère B/R-3] ;
  • en seconde intention : antalgiques de palier II (privilégier les associations avec le paracétamol en raison de la plus faible dose d’opioïdes ou de tramadol sans dépasser la posologie recommandée [cf. critère DO-3]).

  bendroflumethiazide,hydroflumethiazide,hydrochlorothiazide,chlorothiazide,polythiazide,trichlormethiazide,cyclopenthiazide,methyclothiazide,cyclothiazide,mebutizide,quinethazone,clopamide,chlortalidone,mefruside,clofenamide,metolazone,meticrane,xipamide,indapamide,clorexolone,fenquizone,cicletanine,furosemide,bumetanide,piretanide,torasemide+aceclofenac,mefenamique,niflumique,tiaprofenique,alminoprofene,celecoxib,dexketoprofene,diclofenac,etodolac,etoricoxib,fenoprofene,flurbiprofene, ibuprofene,indometacine,ketoprofene,meloxicam,nabumeton,naproxene,parecoxib,piroxicam,sulindac,tenoxicam
  I-13

  Utilisation concomitante de 2 et plus médicaments hyponatrémiants* (diurétiques, antidépresseurs imipraminiques, IRS, IRSNA, mirtazapine, carbamazépine, oxacarbazépine, IPP)
  * Liste non exhaustive, ciblant les médicaments les plus fréquemment utilisés chez les personnes âgées.

  Majoration du risque d’hyponatrémie avec ou sans SIADH associé. Risque plus élevé de confusion et de chutes chez les personnes âgées.

  Limiter le nombre de médicaments hyponatrémiants en vérifiant les indications et contre-indications et en utilisant à nouveau le processus implicite de revue des médicaments (algorithme) pour considérer des alternatives possibles.
  Si association nécessaire en l’absence de contre-indications : prudence et surveillance clinique et biologique.

  omeprazole,pantoprazole,lansoprazole,rabeprazole,esomeprazole,bendroflumethiazide,hydroflumethiazide,hydrochlorothiazide,chlorothiazide,polythiazide,trichlormethiazide,cyclopenthiazide,methyclothiazide,cyclothiazide,mebutizide,quinethazone,clopamide,chlortalidone,mefruside,clofenamide,metolazone,meticrane,xipamide,indapamide,clorexolone,fenquizone,cicletanine,furosemide,bumetanide,piretanide,torasemide,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,zimeldine,fluoxetine,citalopram,paroxetine,sertraline,alaproclate,fluvoxamine,etoperidone,escitalopram,duloxetine,milnacipran,venlafaxine,desvenlafaxine,mirtazapine,carbamazepine,oxacarbazepine
  I-14

  Alpha-1 bloquants à visée urologique (alfuzosine, doxazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine) + médicaments avec des propriétés anticholinergiques (critères B/R-1 à B/R-14, I-18)

  Antagonisme d’action avec majoration du risque de rétention urinaire.
  Risque d’hypotension orthostatique.

  Interrompre les médicaments avec des propriétés anticholinergiques et considérer les alternatives thérapeutiques des critères B/R-1 à B/R-14.

  alfuzosine,tamsulosine,terazosine,silodosine,doxazosine+bromazine,diphenhydramine,clemastine,chlorphenoxamine,diphenylpyraline,carbinoxamine,doxylamine,chlorpheniramine,cyproheptadine,brompheniramine,dexchlorpheniramine,dimetindene,chlorphenamine,pheniramine,dexbrompheniramine,talastine,mepyramine,histapyrrodine,chloropyramine,tripelennamine,methapyrilene,thonzylamine,alimemazine,promethazine,mequitazine,oxomemazine,isothipendyl,hydroxyzine,triprolidine,nefopam,quinidine,procainamide,disopyramide,hydroquinidine,spartei,ajmalinene,prajmalium,lorajmine,dimenhydrinate,meclozine,metopimazine,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,biperidene,trihexyphenidyle,tropatepine,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,pimethixene,fesoterodine,oxybutynine,solifenacine,tolterodine
  Neuro-psychiatrie
  I-15

  Utilisation concomitante de 3 et plus médicaments dépresseurs du système nerveux central (parmi les antiépileptiques, antipsychotiques, benzodiazépines, antidépresseurs, opioïdes)

  Majoration de la dépression centrale et du risque de syndrome confusionnel.
  Altération de la vigilance, de la mémoire et de l’équilibre avec risque de chutes.

  Limiter le nombre de médicaments agissant sur le système nerveux central en vérifiant les indications et contre-indications et en utilisant à nouveau le processus implicite de revue des médicaments (algorithme) pour considérer des alternatives possibles.
  Demander un avis spécialisé.

  mianserine,mirtazapine,bupropion,tianeptine,agomelatine,vortioxetine,zimeldine,fluoxetine,citalopram,paroxetine,sertraline,alaproclate,fluvoxamine,etoperidone,escitalopram,duloxetine,milnacipran,venlafaxine,desvenlafaxine,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,isocarboxazide,nialamide,phenelzine,tranylcypromine,iproniazide,iproclozide,moclobemide,toloxatone,haloperidol,trifluperidol,melperone,moperone,pipamperone,bromperidol,benperidol,droperidol,fluanisone,oxypertine,molindone,sertindole,ziprasidone,flupentixol,clopenthixol,chlorprothixene,tiotixene,zuclopenthixol,loxapine,clozapine,olazanpine,quetiapine,asenapine,clotiapine,sulpiride,sultopride,tiapride,remoxipride,amisulpride,veralipride,levosulpiride,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,prothipendyl,risperidone,mosapramine,zotepine,aripiprazole,paliperidone,cariprazine,clotiazepam,oxazepam,lorazepam,alprazolam,bromazepam,chlordiazepoxide,clobazam,clorazepate,diazepam,loflazepate,nordazepam,prazepam,loprazolam,lormetazepam,estazolam,nitrazepam,morphine,opium,hydromorphone,nicomorphine,oxycodone,dihydrocodeine,diamorphine,papaveretum,codeine,pethidine,fentanyl,tramadol,methadone,buprenorphine,nalbuphine,tapentadol
  I-16

  Utilisation concomitante de 2 et plus médicaments avec des propriétés sérotoninergiques* (IRS, IRSNA, imipraminiques, IMAO, mirtazapine, miansérine, tramadol, lithium)
  * Liste non exhaustive, ciblant les médicaments les plus fréquemment utilisés chez les personnes âgées.

  Addition de l’effet sérotoninergique.
  Risque d’apparition ou de majoration d’un syndrome sérotoninergique (diarrhée, tachycardie, sueurs, tremblements, confusion jusqu’au coma dans les cas les plus graves).

  Limiter le nombre de médicaments avec des propriétés sérotoninergiques en vérifiant les indications et contre-indications et en utilisant à nouveau le processus implicite de revue des médicaments (algorithme) pour considérer des alternatives possibles.
  Si nécessaire en l’absence de contre-indications : prudence et surveillance clinique.

  mianserine,mirtazapine,bupropion,tianeptine,agomelatine,vortioxetine,zimeldine,fluoxetine,citalopram,paroxetine,sertraline,alaproclate,fluvoxamine,etoperidone,escitalopram,duloxetine,milnacipran,venlafaxine,desvenlafaxine,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,isocarboxazide,nialamide,phenelzine,tranylcypromine,iproniazide,iproclozide,moclobemide,toloxatone,tramadol,lithium
  I-17

  Médicament anticholinestérasique (galantamine, rivastigmine, donépézil, néostigmine) + médicament avec des propriétés anticholinergiques (critères B/R-1 à B/R-14, I-18)

  Antagonisme d’action.

  Interrompre les médicaments avec des propriétés anticholinergiques et considérer les alternatives thérapeutiques des critères B/R-1 à B/R-14.

  bromazine,diphenhydramine,clemastine,chlorphenoxamine,diphenylpyraline,carbinoxamine,doxylamine,chlorpheniramine,cyproheptadine,brompheniramine,dexchlorpheniramine,dimetindene,chlorphenamine,pheniramine,dexbrompheniramine,talastine,mepyramine,histapyrrodine,chloropyramine,tripelennamine,methapyrilene,thonzylamine,alimemazine,promethazine,mequitazine,oxomemazine,isothipendyl,hydroxyzine,triprolidine,nefopam,quinidine,procainamide,disopyramide,hydroquinidine,spartei,ajmalinene,prajmalium,lorajmine,dimenhydrinate,meclozine,metopimazine,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,biperidene,trihexyphenidyle,tropatepine,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,pimethixene,fesoterodine,oxybutynine,solifenacine,tolterodine+galantamine,rivastigmine,donepezil,neostigmine
  I-18

  Utilisation concomitante de 2 et plus médicaments aux propriétés anticholinergiques (critères B/R-1 à B/R-14)

  Augmentation des effets indésirables anticholinergiques [cf. tableau 3a B/R].

  Association dangereuse et non recommandée chez les sujets âgés.

  bromazine,diphenhydramine,clemastine,chlorphenoxamine,diphenylpyraline,carbinoxamine,doxylamine,chlorpheniramine,cyproheptadine,brompheniramine,dexchlorpheniramine,dimetindene,chlorphenamine,pheniramine,dexbrompheniramine,talastine,mepyramine,histapyrrodine,chloropyramine,tripelennamine,methapyrilene,thonzylamine,alimemazine,promethazine,mequitazine,oxomemazine,isothipendyl,hydroxyzine,triprolidine,nefopam,quinidine,procainamide,disopyramide,hydroquinidine,spartei,ajmalinene,prajmalium,lorajmine,dimenhydrinate,meclozine,metopimazine,desipramine,imipramine,clomipramine,opipramol,timipramine,lofepramine,dibenzepine,amitryptyline,nortriptyline,protriptyline,doxepine,iprindole,melitracen,butriptyline,dosulepine,amoxapine,dimetacrine,amineptine,maprotiline,quinupramine,biperidene,trihexyphenidyle,tropatepine,chlorpromazine,levomepromazine,promazine,acepromazine,triflupromazine,cyamemazine,chlorproethazine,dixyrazine,fluphenazine,perphenazine,prochlorperazine,thiopropazate,trifluoperazine,acetophenazine,thioproperazine,butaperazine,perazine,periciazine,thioridazine,mesoridazine,pipotiazine,fluspirilene,pimozide,penfluridol,alimemazine,pimethixene,fesoterodine,oxybutynine,solifenacine,tolterodine
  Rhumatologie
  I-19

  Colchicine + macrolides (sauf spiramycine) ou pristinamycine

  Augmentation des effets indésirables de la colchicine (inhibition de son métabolisme) avec risque de surdosage (diarrhées, vomissements, douleurs abdominales), hypotension, troubles hématologiques (pancytopénie), polypnée, néphrotoxicité et défaillance multiviscérale. Évolution potentielle fatale.

  Contre-indication.
  Autre antibiotique selon les recommandations en vigueur et/ou selon l’antibiogramme.
  Si traitement par macrolide indispensable : revoir la prescription de la colchicine.

  colchicine+erythromycine,midecamycine,oleandomycine,roxithromycine,josamycine,troleandomycine,clarithromycine,azithromycine,miocamycine,rokitamycine,dirithromycine,flurithromycine,telithromycine,pristinamycine